脑脓肿

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赵瑞林 (副主任医师) 首都医科大学宣武医院神经外科
洪韬 (住院医师) 首都医科大学宣武医院神经外科
指由化脓性细菌引起的组织的化脓性感染。病原可分为耳源性、鼻源性、血源性、隐源性或损伤性。主要表现为隐性感染、颅内压增高及脑局灶性症状和体征。
西医学名
脑脓肿
所属科室
外科 - 神经外科
发病部位
大脑
主要病因
感染

脑脓肿病因及常见疾病

根据病史分析可能病因有:无感染灶菌血症,脑外伤及术后,颅脑手术相关脓肿形成(脑出血术后脓肿形成,脑肿瘤术后脓肿),中耳炎,鼻炎,心内膜炎,先心病,呼吸系统感染,皮肤感染等。

脑脓肿鉴别诊断

DWI是现如今能在活体组织中进行水分子扩散测量的方法,基于脑脓肿和囊性肿瘤内囊液的性质不同,可以检测囊液中水分子的弥散受限程度,对两者进行区分。脑脓肿腔内是炎性黏性液体,水分子弥散受限,在DWI上一般呈明显高信号,表观弥散系数(ADC)值低,ADC图呈低信号;脑肿瘤坏死囊变区以浆液为主,水分子弥散相对自由,在DWI上呈低信号,ADC值增高,ADC图呈高信号。
针对脑脓肿与囊性肿瘤的病理性质不同,MRS可通过对囊液、囊壁及其周围组织的检测,鉴别脑脓肿与囊肿。在MRS检测中包膜期脑脓肿的坏死中心胞质氨基酸和乳酸(LAC)水平升高,同时伴有或不伴有醋酸和琥珀酸的增高。因在脑肿瘤中也可检测到乳酸信号而无AA,故AA(缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸)是诊断脑脓肿的关键性标志。但如果脑脓肿或肿瘤的囊腔较小,囊壁不厚,周围肿瘤组织浸润不明显,MRS检测将受限。因此只有在囊腔相对较大、囊壁不规则且较厚时,MRS对鉴别有一定帮助。

脑脓肿检查

CT和MRI已成为诊断脑脓肿最主要的影像学方法,较典型的表现为囊壁光滑的环形强化占位灶,周围伴不同程度水肿。但也有肿瘤坏死后表现为环形强化占位,与脑脓肿不易区分。另外,脑脓肿也可有不典型影像学表现,如脓肿壁不规则、脓腔较小,加之病人临床症状不典型,造成脑脓肿误诊误治。近年来,DWI和MRS的临床应用为脑脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗提供帮助。

脑脓肿治疗原则

脑脓肿的治疗方法已经非常成熟,抗菌药物、脓肿腔穿刺、开颅手术切除是治疗的主要手段。但脑脓肿的治疗不能用统一的标准,需要对患者采取灵活的个体化治疗。脓肿腔穿刺因创伤损伤小,已经成为现如今的主流治疗方法,尤其是脑深部或功能区脓肿尤为适用。然而对于有明显颅内压增高的患者或厚壁的多房的脓肿,开颅手术仍应作为首选,对于外伤性脓肿开颅手术能清除可能的异物并封闭可能的瘘口也应作为首选。
脓肿腔穿刺是非常有效的治疗方法,现如今立体定向技术甚至无框架的神经导航技术也得到广泛的普及,脓肿腔穿刺越来越受到受到推崇。绝大多数脓肿能通过穿刺抽吸辅助抗菌药物得到治愈,少部分病例需要多次穿刺,主要原因可能是脓腔壁厚、脓液抽吸不全、脓腔冲洗不干净所致。合理的抗菌药物治疗是必须的,一般而言需要选用广谱的透血脑屏障良好的抗菌药,常规选用的有头孢曲松,美罗培南。如果有培养结果可根据药敏结果选用抗菌药物。必要情况下需要考虑混合感染与厌氧菌感染而选用抗菌药物。
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